Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Smit en Bogchelman – Klarenbeek
Achter de Molen 12 7382 CE Klarenbeek Tel:055-3011255 Spoed kies optie 1
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Welkom bij onze praktijk!

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Klarenbeek (postcode 7381 en 7382).

Voor inschrijvingen buiten dit postcodegebied vragen wij u vooraf telefonisch contact op te nemen.

Vanwege aanrijtijden bij een eventueel spoedgeval zullen wij in overleg met de huisartsen bekijken of het mogelijk is dat u zich bij onze praktijk inschrijft.

Om uw inschrijving compleet te maken, verzoeken wij u om uw vorige huisarts te vragen uw medisch dossier naar ons op te sturen.

Zou u bij opmerkingen uw BSN-nummer willen vermelden? Dan maakt het inschrijven voor ons een stuk gemakkelijker. Alvast bedankt!

Landelijk Schakelpunt
Zou u ook toestemming willen geven voor het landelijk schakelpunt? Een ja, betekent dat andere zorgverleners, waaronder de huisartsenpost Apeldoorn in het dossier van uw eigen dokter kan kijken indien dat medisch noodzakelijk wordt geacht. U kunt uzelf eenvoudig aanmelden via toestemming.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord